従業員が長期入院や手術をすることになったとき、医療費の負担は心配ごとの１つだと思います。そんなとき案内できると良いのが高額療養費制度です。
２０２６年8月から、高額療養費制度の自己負担限度額が見直されます。月ごとの限度額が引き上げられる一方で、新たに年間の限度額が設けられます。
今回は、70歳未満の従業員に関する改正内容と、人事担当者が押さえておきたいポイントを解説します。
高額療養費制度とは
医療機関や薬局の窓口で払った1か月の医療費が、所得などに応じて定められた自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が健康保険から支給される制度です。
自己負担限度額は、年齢や所得区分によって異なります。
なお、高額療養費の対象となるのは、原則として保険診療にかかる自己負担額です。差額ベッド代、入院時の食事代、先進医療にかかる費用などは対象になりません。
２６年８月から変わること
今回の主な改正点は、次の3つです。
・月ごとの自己負担限度額が引き上げられる
・年間の自己負担限度額が新設される
・多数回該当の自己負担限度額は据え置かれる
| 区分（７０歳未満） | 年間上限額（新設） | 月額上限額（２６年８月～） | 月額上限額（改正前） |
| ①標準報酬月額 ８３万円以上 | １６８万円 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
| ②標準報酬月額 53～７９万円 | １１１万円 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
| ③標準報酬月額 28～50万円 | ５３万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
| ④標準報酬月額 26万円以下 | ５３万円 | 61，500円 | 57，600円 |
| ⑤低所得者（住民税非課税等） | ２９万円 | 36，900円 | 35,400円 |
月ごとの上限額は引き上げられるため、治療の内容や所得区分によっては、従来よりも自己負担が増えることになります。
年間の自己負担限度額の新設
これまでの高額療養費制度は、原則として「1か月ごと」に自己負担限度額を計算する仕組みでした。
2026年8月からは、これに加えて、8月から翌年7月までの1年間を単位とする上限額が新たに設けられます。
月ごとの自己負担額を合計し、年間上限額を超えた場合には、超えた額について還付を受けられます。
治療が長期間にわたる従業員にとっては、1年間の医療費負担の見通しを立てやすくなる仕組みです。
多数回該当の限度額は据え置き
高額な医療費の負担が何度も生じた場合には、負担をさらに軽減する「多数回該当」という仕組みがあります。
直近12か月の間に、高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合、4か月目以降の自己負担限度額が引き下げられます。
2026年8月以降も、多数回該当の限度額は次のとおり据え置かれます。
上記表の①は140,100円、②は93,000円、③④は44,400円、⑤は24,600円となっています。
事例で考えてみましょう
次の従業員が、1年間に6回、高額療養費に該当したケースを考えてみます。
【前提条件】70歳未満、標準報酬月額30万円、1か月の総医療費は100万円、8月から翌年7月までに6回、高額療養費該当
（所得区分は「標準報酬月額28万～50万円」に該当）
◇1回目から3回目まで（2026年8月以降）
85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円
1回目から3回目までの自己負担額は、合計で92,940円×3回＝278,820円①
◇4回目から6回目まで
4回目以降は多数回該当となるため、1か月の自己負担限度額は44,400円
44,400円×3回＝133,200円②
1年間の自己負担額 ①278,820円＋②133,200円＝412,020円
このケースの年間上限額は53万円です。
年間の自己負担額は412,020円で、年間上限額の53万円には達していませんので、この事例では年間上限による追加の還付は生じません。
一方で、月ごとの高額療養費と多数回該当によって、医療費の自己負担が一定額に抑えられます。
従業員へ案内するときのポイント
人事担当者が相談を受けたときは、次の点を伝えるとよいと思います。
①高額療養費制度により、保険診療の自己負担には上限があること
②上限額は年齢や所得区分によって異なること
③2026年8月から月額上限が変更され、年間上限が設けられること
④長期療養の場合には、多数回該当が適用される可能性があること
⑤詳しい手続きや適用額は、加入している健康保険へ確認すること
窓口での支払いを自己負担限度額までに抑える方法についても、加入している健康保険や医療機関へ事前に確認できることを案内できると、より安心です。
【参考】
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/about/business/public_relations/009/002/
